MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

				 

Ministerstwo Edukacji Narodowej								 
al. Jana Chrystiana Szucha 25								Data wpływu
00-918 Warszawa									

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

   
 Data wystawienia  ………………………………
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
											
       Numer PESEL 

……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ...........................................................................................................................................................
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ............................................................. 5.  Imię matki ......................................................................................................
6.	Data urodzenia …............................................... 7.  Nazwisko rodowe matki .................................................................................
8.	Miejsce urodzenia .............................................. 9.  Obywatelstwo .................................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie: na podstawie art. 31a ustawy z dnia 
16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach (Dz. U. 2023, poz.  2053);
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
ý 1. Kartoteka Karna				
•	2.  Kartoteka nieletnich
•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................
                     
             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)